Լայն QRS-կոմպլեքս տախիկարդիա, 60տ կին։

ՓՏ-փորոքային տախիկարդիա

ՎՓՏ-Վերփորքային տախիկարդիա

ՍԷԱ-սրտի էլեկտրական առանցք

60տ կին, կանչել է Շ/Օ։ Գանգատվում է արտահայտված սրտխփոցից, հետկրծոսկրային ցավից, օդի պակասի զգացողությունից, շնչարգելությունից, առկա է հևոց, գիտակից է, հարցերին պատասխանում է ադեկվատ։ Զ/Ճ-ն 110/60 մմ․սս։ Հիվանդին անհապաղ կատարվել է մոնիտորինգ, մոնիտորին պատկերվել է հետևյալ ռիթմը ստորև։ 

Որից հետո կատարվել է նաև 12-արտածում ԷՍԳ, պատկերված է ստորև

ԷՍԳ-ի ինտերպրիտացիա

• Չկա ակնհայտ աչքի ընկնող նախասրտային ակտիվություն (չկան P-ատամիկներ)
• ՍԿՀ-ն արագ է մոտ 150-170զ/ր
• QRS-կոմպլեքսը լայն է, մոտ 3-4 փոքր վանդակ (>120մվ)
• Առկա է Հիսի խրձի աջ ոտիկի պաշարման մորֆոլոգիա rR` V1-V2 արտածումներում
• ԷՍԳ-ի վերլուծություն՝ Լայն QRS-կոմպլեքս տախիկարդիա

Լայն QRS-կոմպլեքս տախիկարդիայի տարբերակիչ ախտորոշումը

• Փորոքային տախիկարդիա
• Վերփորոքային տախիկարդիա+Հիսի Խրձի ձախ կամ աջ ոտիկի պաշարում
• Վերփորոքային տախիկարդիա+նախասրտերը փորոքներին միացնող պաթոլոգիկ ուղղի
• Անտիդրոմ AVRT
• Ռիթմավարի խթանված տախիկարդիա (Pacemaker Mediated Tachycardia PMT)
• Հիպերկալեմիա

Բարեբախտաբար ցանկացած լայն QRS-կոմպլեքս տախիկարդիա՝ փորոքային տախիկարդիա է մինչև չապացուցվի հակառակը։ Նշված ԷՍԳ-ում առկա են նշաններ որոնք վկայում են՝ փորոքային տախիկարդիայի մասին։ 

1. Սրտի էլեկտրական առանցքի արտահայտված թեքում դեպի ձախ

Փորոքային տախիկարդիայի ժամանակ տեղի է ունենում սրտի էլեկտրական առանցքի արտահայտված թեքում։ Օրինակ՝ SI,SII,SIII կամ RI,SII,SIII SI,RII,RIII։ Էլեկտրական առանցքի փոփոխումը ռիթմը տերմինացնելուց հետո նույնպես վկայում է փորոքային տախիկարդիայի մասին։ ( Օրինակ Երբ լայն QRS-կոմպլեքս տախիկարդիայի ժամանակ առկա է ՍԷԱ-ի ձախ թեքում, սակայն սինուսային ռիթմի պայմաններում այն նորմալ է)

2․ Առկա է ձուլված կոմպլեքս (Fusion beat) որը չափազանց բարձրացնում է փորոքային տախիկարդիայի հավանականությունը (պատկերված են աղեղով), նրանք երևում են միայն ԷՍԳ-ն ուշադիր զննելուց հետո, քանի որ նրանք տարբերվում են մնացած կոմպլեքսներից։

3. aVR արտածման մեջ առկա դրական R-ատամիկը, որը նույնպես հաճախ է հանդիպում փորոքային տախիկարդիաների ժամանակ

4․ Ամենագեղեցիկ նշաններից մեկը փորոքային տախիկարդիայի ժամանակ, երբ առկա է Հիսի խրձի աջ ոտիկի պաշարման մորֆոլոգիա, սակայն "Նապաստակի ձախ ականջը" ավելի բարձր է աջից։ Դասական Հիսի խրձի աջ ոտիկի պաշարման ժամանակ "Նապաստակի" Աջ ականջիկը ավելի բարձր է ձախ ականջիկից, իսկ փորոքային տախիկարդիայի ժամանակ՝ հակառակը։ 

Դասական դեպքում

Նշված դեպքում

                                                               

                          

Ապացույցները բավականաչափ են, որ այս դեպքում "Հաղթում" է փորոքային տախիկարդիան։

150մգ Կորդարոնից և 80մգ Լիդոկաինից հետո ԷՍԳ-ն պատկերված է ստորև։ 

Առկա է կանոնավոր սինուսային ռիթմ, ինչպես նաև ST-T փոփոխություններ, որոնք պարտադիր չէ որ լինեն իշեմիկ բնույթի, քանի որ նրանք հաճախ են հանդիպում տախիկարդիաները տերմինացնելուց հետո։ Հիվանդին Հեմոդինամիկ կայուն վիճակով տեղափոխեցին հիվանդանոց։ Ուշադրություն դարձրեք սինուսային ռիթմի պայմաններում առկա ՍԷԱ-ին, որը չափազանց տարբերվում է Լայն QRS-կոմպլեքս տախիկարդիայի ժամանակ ՍԷԱ-ից։ (R/S SII SIII vs RI RII SIII)

Սինուսային ռիթմ և լայն QRS կոմպլեքս տախիկարդիա (ՍԷԱ)

  

Ամենակարևորի մասին

1. Ցանկացած լայն QRS-կոմպլեքս տախիկարդիա պետք է վարել որպես ՓՏ։
2. Փորոքային տախիկարդիան հանդիպում է ավելի հաճախ քան վերփորոքային տախիկարդիան+Հիսի խրձի ձախ կամ աջ ոտիկի պաշարումը (հատկապես կառուցվածքային ոչ առողջ սրտով հիվանդների դեպքում)։
3. Նշաններ որոնք չափազանց բարձրացնում են փորոքային տախիկարդիայի հավանականությունը՝ Դրական և բացասական կոնկորդանտություն, ԱՎ-դիսոցիացիա, Հափշտակված կամ ձուլված կոմպլեքսներ (Captured, Fusion beats)
4. Ուշադրություն դարձրեք ՍԷԱ-ին ուստի ՓՏ-ն սիրում է կտրուկ շեղել ՍԷԱ-ն։ (SISIISII, RISII,SIII, SIRIIRIII) 
5. aVR-ում առկա դրական R-ատամիկը նույնպես բարձրացնում է ՓՏ-ի հավանականությունը։
6. Երբ Հիսի խրձի ձախ ոտիկի պաշարման մորֆոլոգիայի պայամաններում առկա է ՍԷԱ-ի աջ թեքում իսկ Հիսի խրձի աջ ոտիկի պաշարման ժամանակ՝ ՍԷԱ-ի ձախ թեքում։
7. Կառուցվածքային ոչ առողջ սիրտը, ցածր արտամղման ֆրակցիան, տեղադրված արհեստական ռիթմավարը, կանալոպատիաները, Կարդիոմիոպատիաները նույնպես բարձրացնում են ՓՏ-ի հավանականությունը։
8. Ամենագեղեցիկ նշաններից մեկը երբ Հիսի խրձի աջ ոտիկի պաշարման պայմաններում՝ նապաստակի ձախ ականջիկը ավելի մեծ է աջ ականջիկից և այլն։
9. Նշված ԷՍԳ-նշանները միանշանակ չեն, ուստի չափազանց կարևոր է՝ մանրակրկիտ հավաքած անամնեզը, հիվանդի գանգատները, օբյեկտիվ վիճակը, հեմոիդնամիկ կայունությունը, ինչպես նաև կլինիկո-լաբորատոր և գործիքային հետազոտությունների տվյալները։ 

Շնրոհակալություն եմ հայտնում իմ ընկեր Շ/Օ բժիշկ Տիգրան Գրիգորյան-ին ով ուղարկել է նշված ԷՍԳ-ն, ինչպես նաև արագ և արդյունավետ հիվանդին համապատասխան բուժում ցուցաբերելով՝ կյանքին վտանգ սպառնացող տախի-առիթմիան փոխակերպել է կանոնավոր սինուսային ռիթմի և հիվանդին ապահով տեղափոխել հիվանդանոց։ Շնորահկալ եմ բոլոր Շ/Օ բժիշկներին, ձեր աշխատանքը անգնահատելի է։ 

                                                              Կլին․ Օրդ․ Ն․ Ներսիսյան 

                                                                                     

Հետագայի համար

VT versus SVT • LITFL Medical Blog • ECG Library Basics

Ventricular Tachycardia – Monomorphic VT • LITFL • ECG Library

Supraventricular Tachycardia (SVT) • LITFL • ECG Library Diagnosis

Dr. Smith's ECG Blog (hqmeded-ecg.blogspot.com)

ECG Interpretation (ecg-interpretation.blogspot.com)