Case 1 Անիրական քամբեք 47տ տղամարդու կողմից ով ողջ է մնացել ավելի քան 1ժ ՍԹՎ-ից և 35 դեֆֆիբրիլյացիաներից հետո

47տ տղամարդ` առավոտյան ժամը 9-ի սահմաններում ունենում է արտահայտված հետկրծոսկրային ցավ, որը ճառագայթում  է ձախ ուս և կոկորդ։ Ցավը կրել է հարաճուն բնույթ, դարձել առավել ինտենսիվ ինչի կապակցությամբ զանգահարվել է շտապ օգնություն։ Շտապ օգնության բրիգադի ժամանելու պահին հիվանդի մոտ տեղի է ունեցել գիտակցության մթագնում, այնուհետև ուշագնածություն։ Մոնիտորին այդ պահին ֆիքսվել է փորոքների ֆիբրիլյացիա և անհապաղ սկսվել են ՍԹՎ միջոցառումներ։ 10-15 րոպե տևացող ՍԹՎ-ից հետո հաջողվել է վերականգնել սրտի աշխատանքը, ինչից հետո իրականացվել է 12 արտածում ԷՍԳ որը պատկերված է ստորև։ 

ԷՍԳ-ինտերպրիտացիա

• ԷՍԳ-ն իրականացվել է անհետաձգելի իրավիակում ուստի առկա են արտեֆակտներ
• Ֆիքսված P-ատամիկ չկա, ռիթմը անկանոն է, միանշանակ դժվար է ինդետիֆիկացնել ռիթմը՝  արտեֆակտների պատճառով, բայց ամենայն հավանականությամբ առկա է նախասրտերի շողացում
• ՓԿ-90-110զ/ր
• ST-սեգմենտի էլևացիաներ I,aVL,aVR, V1-V6 արտածումներում
• Ռեցիպրոկ ST-սեգմենտի դեպրեսիաներ II,III,aVF--արտածումներում
• V2-ում առկա է դոմինանտ R-ատամիկ
• Առկա է R1 S2 S3 վերջի 2-կետերը բարձրացնում են երկխրձանի պաշարման (Biphasicular Block) հավանականությունը (RBBB+LAFB)

Հիվանդի մոտ ճանապարին դեպի հիվանդանոց կրկին առաջանում է փորոքների ֆիբրիլյացիա և նորից սկսվում են ՍԹՎ-միջոցառումներ։ Ընդհունարանում արդեն հրավիրվում են ռեանիմատոլոգներ և հիվանդին միացնում են ԹԱՇ սարքին, զարկերակային ճնշում չի որոշվում, պուլս չի շոշափվում։ Զարկերակային ճնշում և սրտի կծկողականություն ապահովելու նպատակով հիվանդին միացվում է ն/ե ինոտրոպների ագրեսիվ դեղաչափերով շարունակական ինֆուզիա և շարունակական ՍԹՎ-պայմաններում հիվանդը տեղափոխվում է կաթետերիզացիոն լաբորատոիա։ 15-20 րոպե հետո հաջողվում է վերականգնել սրտի աշխատանքը և իրականցվում է անհետաձգելի կորոնարոգրաֆիա որի արդյունքում հայտնաբերվում է՞

Որ անոթի մասին մեզ կարող է հուշել ԷՍԳ-ն՞

• ST-սեգմենտի էլևացիաներ առկա են՝ I,aVL,aVR V1-V6 արտածումներում 
• Վտանգի տակ գտնվող միոկարդի սահմանը՝ Առաջամիջնապատգագաթկողմնային հատվածն է 
• Ճիշտ է ԷՍԳ-ով միանշանակ հնարավոր չէ գնահատել թե որ անոթն է մեղավոր սակայն ըստ J,J Wellen-ի եթե առկա է ST-սեգմենտի էլևացիա I, aVL, aVR V1-V6 և ռեցիպրոկ ST-դեպրեսիաներ II,III,aVF-արտածումներում՝ ապա մեղավոր անոթը սուպերպրոքսիմալ LAD-ին է պրոքսիմալ First Diagonal և First Septal-ճյուղից

Առկա է երկխրձանի պաշարում իսկ Հիսի խրձի աջ ոտիկը և ձախ ոտիկի առաջային ճյուղի սնուցման պատասխանատվությունը՝ LAD-ին է։

Ըստ ԷՍԳ-ի և հիվանդի հեմոդինամիկայի շատ բարձր է հավանականությունը որ շատ լուրջ ծավալի միոկարդ վտանգի տակ է:

 LAD-ին և իր ճյուղերը սնուցում են`

1. Միջփորոքային միջնապատի մեծ մասը
2. Ձախ փորոքի՝ առաջային, կողմնային և գագաթային հատվածները 
3. Որոշ դեպքերում LAD-ին կարող սնուցել շատ ավելի մեծ ծավալի միոկարդ նրա TYPE III-դեպքում կամ Wraparound LAD և հասնել մինչև ստորին պատ, ուստի նման անոթի օկլյուզիան կարող է առաջանցել ST-սեգմենտի էլևացիաներ ստորին պատտի (II,III,aVF)-արտածումներում։
4. Հիսի խուրձը, Աջ ոտիկը, Ձախ ոտիկի առաջային ճյուղը 
5. Բիկուսպիդ փականի պտկիկաձև մկանները
6. Ապահովում են կոլատերալ հոսք դեպի աջ փորոք և այլն։

Մի խոսքով այս ամենից հետևում է որ LAD-ին բավականին "լուրջ" անոթ է և իր պատասխանատվության տակ շատ "լուրջ" ստրուկտուրաներ են ուստի նրա պրոքսիմալ հատվածից օկլյուզիան կարող է բերել կատաստրոֆիկ հեմոդինամիկ խանգարումների։ 

Դիտենք կորոնարոգրաֆիան

Հիվանդը 2-օր միացված է եղել թաշ սարքին, ՍԹՎ-միջոցառումների տևողությունը եղել է 1-ժամից ավել, որի ընթացքում 30-ից ավել անգամ իրականացվել է դեֆֆիբրիլյացիա։ Ստորև պատկերված է հիվանդը կրծքավանդակը դեֆֆիբրիլյատորի բազմակի կիրառումներից հետո (այրվածքներ): 2-րդ օրը հիվանդին էքստուբացնում են, աստիճանաբար իջեցվում է ինոտրոպի դեղաչափը և հիվանդը տեղափոխվում է պալատ։ Հիվանդը դուրս է գրվում կայուն հեմոդինամիակայով 7-րդ օրը։ Դուրս գրվելու ժամանակ հիվանդի մոտ առկա էր միայն՝ հիպօքսիկ լյարդի վնասում (ALT=200, AST=230) և ըստ հարազատների խոսքերի հիվանդի խոսքը արագացել էր և նա դարձել էր "գերակտիվ"։ Հիվանդի ՁՓ-ի արտամղման ֆրակցիան անգիոպլաստիկայից և երկարատև ՍԹՎ-ից հետո գնահատվել է՝ 30%, իսկ դուրս գրվելուց արդեն 45%: Troponine THS (I-0.053ng/ml, II-0.503ng/ml)

Կորոնարոգրաֆիայի վերջնական արդյունքներ և վերջնական ԷՍԳ

 

Վերջնական ԷՍԳ

• Կանոնավոր սինուսային ռիթմ
• Երկխրձանի պաշարումը վերացել է, ինչը հուշում է որ այն սուր է եղել (Սուր երկխրձանի պաշարումը հուշում է պրոքսիմալ LAD-ի մասին, բացահայտ ST-սեգմենտի փոփոխությունների բացակայության պայմաններում)
• ST-սեգենտների իջեցում

Նման կլինիկական քեյսերը ցույց են տալիս, որ երբեք պետք չե հանձնվել։ Հիվանդը ողջ է մնացել 1-ժամից ավել տևող ՍԹՎ ից հետո, որի ժամանակ 30-ից ավել անգամ կիրառվել է դեֆֆիբրիլյացիա։ Ստորև պատկերված է հիվանդը և թիմը որը պայքայերել է նրա կյանքի համար։ (Նկարը հրատարակվել է հիվանդի թուլատվությամբ)։ Շնորհակալություն նաև Ինվազիվ ծառայության ղեկավար Վահան Կ․Մ-ին, ռեանիմատոլոգներին, կլինիկական օրդինատորներին, Շտապ օգնության բուժաշխատողներին և բոլոր նրանց ովքեր դեր են ունեցել այս հիվանդի կյանքը փրկելու գործում։ 

Ըստ հիվանդի խոսքերի նա հիշում է միայն տանը ուշագնացության  և հիվանդանոցում էքստուբացիայի պահերը։

                       

                                                          Կլին օրդ Ն․ Ներսիսյան

ՍԹՎ-Սիրտ Թոքային Վերակենդանացում

RBBB-Right Bundle Branch Block (Հիսի խրձի աջ ոտիկի պաշարում)

LAFB-Left anterior fascicular block (Հիսի խրձի ձախ ոտիկի առաջային ճյուղի պաշարում)

LAD-Left Anterior Descending Artery (Ձախ առաջային վայրեջ զարկերակ)

Հետագայի համար

http://hqmeded-ecg.blogspot.com/

https://ecg-interpretation.blogspot.com/

https://litfl.com/ecg-library/diagnosis/