Ամենավախենալուներից Af+WPW

 AF-Atrial fibrillation-նախասրտերի շողացում

WPW-Wolf Parkinson White syndrome

ՓՏ-Փորոքային տախիկարդիա

ՎՓՏ-Վերփորոքային տախիկարդիա

ՍԹՎ-Սիրտ-թոքային վերակենդանացում

Նախասրտերի շողացումը միկրո-ռե-էնտրի մեխանիզմով առաջացող սուպրավենտրիկուլյար առիթմիա է, որը բնորոշվում է նախասրտերում դեզօրգանիզացված էլեկտրական ակտիվությամբ և կծկողականությամբ (400-600զ/ր)։ Նախասրտերի շողացման ժամանակ ԱՎ-հանգույցը կատարում է "էլեգանտ" ֆունկցիա։ Այն չի կարող նման քանակի իմպուլսներ հաղորդել փորոք, ուստի այն մտնում է ռեֆրատկեր շրջանի մեջ  և այն ժամանակ, երբ ան դուրս է գալիս ռեֆրակտեր շրջանից փոխանցում է իմպուլսները փորոք: ԱՎ-հանգույցի ռեֆրակտեր շրջանի տևողությունը կախված է շատ հանգամանքներից՝ սկսած նրա կառուցվածքային վիճակից մինչև ԱՎ-հաղորդականությունը ընկճող դեղորայքից։ Նորմայում ԱՎ-հանգույցը մինչև 0,08վ դանդաղեցնում է վերփորոքային իմպուլսը, ինչը ԷՍԳ-ում դրսևորվում է որպես PQ(R)-ինտերվալ։ Այս ժամանակահատվածը թույլ է տալիս նախասրտերին ռեպոլարիզացվել մինչև կսկսվի փորոքների դեպոլարիզացիան, որպեսզի պահպանվի ԱՎ-սինքրոնիզացիան։ Մաքսիմալ պարզ՝ ինչու՞ է նախասրտերի շողացման ժամանակ ռիթմը հիմնականում անհավասար․

1․ ԱՎ-հանգույցը նշված քանակով վերփորոքային իմպուլս չի կարող հաղորդել փորոքներին,

2․ Այն մտնում է ռեֆրակտեր շրջանի մեջ և որոշ ժամանակ չի կարող փոխանցել իմպուլս։ Այս ժամանակ առաջանում է ալիքաձև իզոգիծ, որը ցույց է տալիս նախասրտային ակտիվությունը։

3․ Ռեֆրակտեր շրջանից դուրս գալուց հետո այն փոխանցում է վերփորոքային իմպուլսը փորոք և առաջանում է QRS-կոմպլեքս։ 

Ստորև պատկերված է նախասրտերի բրադիսիստոլիկ շողացում։ Առկա են նրան բնորոշ բոլոր դասական նշանները՝ ֆիքսված P-ատամիկ չկա, ռիթմը անկանոն է, առկա է ալիքաձև իզոգիծ։

R-ռեֆրակտեր շրջան, ալիքաձև իզոգիծը նախասրտային ակտիվությունն է,

X-նրանից դուրս գալուց առաջանում է QRS-կոմպլեքս, ուստի իմպուլսը հաղորդվում է փորոք։

https://litfl.com/pre-excitation-syndromes-ecg-library/

Եթե ԱՎ-հանգույցը կարողանար բոլոր վերփորոքային իմպուլսները նախասրտերի շողացման ժամանակ փոխանցել փորոք, ապա կառաջանար փորոքների տախիարդիա կամ ֆիբրիլյացիա։ ԱՎ-հանգույցի "Էլեգանտ" ֆունկցիան պարզ է, անցնենք առաջ։ 

WPW-համախտանիշ։ 

Այն բնածին պաթոլոգիա է։ Սրա ժամանակ առաջանում  է նախասրտերը փորոքներին կապող պաթոլոգիկ ուղի, որը իհարկե շրջանցում է ԱՎ-հանգույցը։ Այն կարող է առաջացնել տարբեր տախիառիթմիաներ  (AVRT, AF+WPW)։

https://litfl.com/pre-excitation-syndromes-ecg-library/

ԷՍԳ-նշաններ

1. Կարճ PQ(R) ինտերվալ (Ավ հանգույցը շրջանցվում է, ուստի չկա դադար, հետևաբար չկա/կարճ է նաև PQ(R) ինտերվալը)։
2. Դելտա ալիք (Պաթոլոգիկ ուղիով իմպուլսի անցնումն է)։
3. QRS-կոմպլեքսի լայնացում >110 (Քանի որ ԱՎ-հանգույցը շրջանցվում է և փորոքը դեպոլարիզացիան իրականանում է ԱՎ-հանգույցից ավելի դիստալ)։
4. Դիսկորդանտ ST-T փոփոխություններ, բացասական -T ատամիկներ (Խանգարված դեպոլարիզացիայի պատճառով)

Ստորև պատկերված է դասական WPW-համախտանիշ

https://litfl.com/pre-excitation-syndromes-ecg-library/

Դե հիմա վերջապես՝ ամենավախենալու ԷՍԳ-նշաններից մեկի մասին։ Վոլյա! 

https://litfl.com/pre-excitation-syndromes-ecg-library/

ԷՍԳ-ինտերպրիտացիա․

1. Լայն QRS-կոմպլեքս տախիկարդիա
2. Ռիթմը անկանոն է!!
3. ՍԿՀ-200-300զ/ր
4. ԷՍԳ-ն մանրամասն զննելուց հետո կարելի է գտնել դելտա ալիքներ 
5. Չափազանց արագ, անկանոն, ձևախախտված QRS-կոմպլեքսներով ռիթմ

Սա կոչվում է AF+WPW կամ AF+Pre-excitation, Նախասրտերի շողացում և WPW-համախտանիշ

Ստորև պատկերված է միևնույն հիվանդը էլեկտրական կարդիովեսիայից հետո։ 

Ակնհայտ երևում է կարճ PQ-ն, դելտա ալիքները, որը ապացուցում է, որ հիվանդի մոտ առկա է WPW-համախտանիշ։ (Շողացման ժամանակ բոլոր իմպուլսները հաղորդվում են փորոքներին շրջանցելով ԱՎ-հանգույցը առաջացնելով AF+WPW   200-300զ/ր հաճախականությամբ!)

https://litfl.com/pre-excitation-syndromes-ecg-library/

Ինչու՞ է սա խնդիր․

• Այն հիմնականում առաջանում է երիտասարդների շրջանում, որը բարձրացնում է հանկարծամահության ռիսկը։
• Ցանկացած հակաառիթմիկ, որը կարող է ընկճել ԱՎ-հանգույցը բարձրացնում է փորոքների ֆիբրիլյացիայի ռիսկը։
• ՀՀ-ում եղած հակաառիթմիկների մեծամասնությունը ընկճում են ԱՎ-հանգույցը (Ամիոդարոն, Վերապամիլ, Դիգօքսին և այլն)
• Շատ քիչ է հավանական, որ հիվանդը AF+WPW-ի ժամանակ կլինի  հեմոդինամիկ կայուն վիճակում։
• Նկարագրվել են կլինիկական իրավիճակներ, երբ AF+WPW-երիտասարդների շրջանում շփոթել են այլ ՎՓՏ-ի հետ, Վերապամիլի ներարկումից հետո առաջացել է փորոքների ֆիբրիլյացիա և հիվանդը մահացել է։
• Նկարագրվել են կլինիկական դեպքեր, երբ երիտասարդ հիվանդերի մոտ ալկոհոլի չարաշահումից հետո սկսվել է նախասրտերի շողացում և հիվանդի մոտ առաջացել է փորոքների ֆիբրիլյացիա, ՍԹՎ-միջոցառումներից հետո պարզվել է, որ հիվանդի մոտ առկա է եղել WPW-համախտանիշ։ 
• Անհետաձգելի իրավիճակներում այն դվժար է տարբերակել պոլիմորֆ փորոքային տախիկարդիայից, ուստի QRS-կոմպլեքսներ մորֆոլոգիան այնքան չի փոխվում, որքան պոլիմորֆ փորոքային տախիկարդիայի ժամանակ! և ի տարբերություն մոնոմորֆ փորոքային տախիկարդիայի՝ ռիթմը անկանոն է։ (Անհետաձգելի իրավիճակներում շատ դժվար է տարբերակել այս բոլորը միմյանցից, ուստի բուժման ամենաարդյունավետ մարտավարությունը պատկերված է ստորև)․

Ammal-Mattu ECG-for the emergency physician 

Այլ ԷՍԳ-ներ AF+WPW

Ammal-Mattu ECG-for the emergency physician 

Միևնույն հիվանդը ռիթմը տերմինացնելուց հետո, ակնհայտ երևում են կարճ PQ-ն և դելտա ալիքները։

Ammal-Mattu ECG-for the emergency physician 

Ammal-Mattu ECG-for the emergency physician 

Բուժման մարտավարությունը․

1. Խուճապի չմատնվել, կառավարել իրավիճակը։
2. Իրականացնել Ն/Ե-մուտք։
3. Մոնիտորինգ։
4. Հնարավորության դեպքում իրականացնել 12-արտածում ԷՍԳ, քանի որ շատ ավելի լավ կվիզուալիզացվեն դելտա ալիքները։
5. SaO2։
6. Զ/Ճ-գնահատում (Նշված իրավիճակում քիչ հավանական է չափել Զ/Ճ)։
7. Հիվանդի գիտակցությունը, օբյեկտիվ տվյալները։
8. Գնահատել հիվանդը հեմոդինամիկ կայուն է թե անկայուն։
9. Հեմոդինամիկ անկայուն հիվանդներին անհապաղ իրականացնել էլեկտրական կարդիովերսիա (Եթե հիվանդը գիտակից է, ապա սեդացիայից հետո)։
10. Հեմոդինամիկ կայուն հիվանդներին, ըստ էքսպերտների, ըստ ուղեցույցի մաքսիմալ՝ պետք է խուսափել ԱՎ-հանգույցը ընկճող դեղորայքից, նույնիսկ կորդարոնից,  Ca-անցուղիների պաշարիչներց, քանի որ առկա է ռիսկ փորոքների ֆիբրիլյացիայի, իսկ դիգիտալիսը կարճացնում է փաթոլոգիկ ուղու ռեֆրակտեր շրջանը։ 
11. Ամենաարդյունավետ բուժումը, հատկապես երիտասարդների շրջանում (գիտակից հիվանդների դեպքում) սեդացիան է և էլեկտրական սինքրոն կարդիովերսիան։ 
12. Մաքսիմալ քչացնել փորոքային և վերփորոքային էքստրասիստոլաների քանակը քանի, որ նրանք նույնպես կարող են հանդիսանալ տախիառիթմիաների "Տրիգգեռ"։

ESC-SVT 

Summary․

1. Ցանկացած անկանոն լայն QRS-կոմպլեքս տախիկարդիայի ժամանակ պետք է ժխտել AF+WPWն, հատկապես երիտասարդների շրջանում և հատկապես այն երիտասարդների շրջանում, ում մոտ հայտնի է, որ առկա է WPW-համախտանիշ։ 
2. Ամենաարդյունավետ բուժման մարտավարությունը էլեկտրական սինքրոն կարդիովերսիան է։ 
3. Հիվանդները հետագայում կարիք ունեն միջամտական առիթմոլոգի կոնսուլտացիայի, քանի որ պետք է քննարկվի պաթոլոգիկ ուղու աբլյացիայի հարցը։
4. Մաքսիմալ խուսափել ԱՎ-հաղորդականությունը ընկճող դեղորայքից, բազմաթիվ գրականություններում ամիոդարոնը նույնիսկ հակացուցված է, ուստի ՀՀ-պայմաններում նույնպես ամենաարդյունավետ բուժման մարտավարությունը էլեկտրական սինքրոն կարդիովերսիան է։

Կլին․ օրդ․ Ն․ Ներսիսյան 

Հետագայի համար 

https://litfl.com/pre-excitation-syndromes-ecg-library/

https://litfl.com/atrial-fibrillation-in-pre-excitation/

http://hqmeded-ecg.blogspot.com/+

https://ecg-interpretation.blogspot.com/