ՄՌՇ vs ԷՍԳ, 14-տարեկան հիվանդ

LBBB-Left bundle branch block (Հիսի խրձի ձախ ոտիկի պաշարում) 

RBBB-Right bundle branch block ( Հիսի խրձի աջ ոտիկի պաշարում) 

PVC-Premature ventricular complex/contraction (Փորոքային էքստրասիստոլա) 

RVOT-Right ventricular outflow tract tachycardia (Փորոքային տախիկարդիա Աջ փորոքի արտատար տդակտից) 

14 տարեկան տղա, ներկայացել է հիվանդանոց արտահայտված սրտխփոցով։ Հեմոդինամիկան կայուն է, ԷԽՈ-սգ-ն հանգիստ է, ՁՓ-արտամղման ֆրակցիան՝ 55-60%, օջախային ասիներգիա չկա, փականային պաթոլոգիկ հոսքեր չկան։ Իրականացվել է 12-արտածում ԷՍԳ, որը պատկերված է ստորև։ 

     

ԷՍԳ-ինտերպրիտացիա․

• Ռիթմը սինուսային է, որը ընդհատվում է հաճախակի փորոքային էքստրասիստոլաներով՝ բիգեմինիայի և կուպլետների տեսքով։
• 1-4-7-10-13-16 կոմպլեքսները սինուսային են։
• 2-3-5-6-8-9-11-12-14-15-17 կոմպլեքսները փորոքային էքստրասիստոլաներ են։
• Առկա են բացասական -T ատամիկներ II-III-aVF V1-V4 արտածումներում, որոնք նշված տարիքում կարող են լինել նորմայի տարատեսակ (Juvenile T waves, անմեղ T-ատամիկներ): Ճիշտ է, նրանք կարող են լինել նաև պաթոլոգիկ, օրինակ, երբ նշված տարիքում առկա են կարդիոմիոպատիաներ, միոկարդիտներ և այլն, սակայն նշված հիվանդի մոտ առկա է կառուցվածքային առողջ սիրտ։ 

Դադար-ով նկարագրված են կոմպենսատոր դադարները, որոնք առաջանում են փորոքային էքստրասիստոլաներից հետո։

Հիվանդին ցուցում դրվեց իրականացնել հոլտեր մոնիտորինգ (24Ժ), որի պատասխանը նկարագրված է ստորև։ 

"Ամբողջ հետազոտության ընթացքում գրանցվել է սինուսային ռիթմ։ Ցերեկային ժամերի ռիթմի միջին հաճախականությունը 68-83զ/ր, արագանալով մինչև 103-105զ/ր, դանդաղելով մինչև 67-68զ/ր։ Հետազոտության ժամանակ գրանցվել են մոտ 32000-33000 միայնակ պոլիմորֆ PVC (Փորոքային էքստրասիստոլա)-ներ, 4200-4300 զուգավորված մոնոմորֆ և պոլիմորֆ PVC-ներ (կուպլետներ)  131-134 զ/ր, 1650-1700 փորոքային մոնոմորֆ և պոլիմորֆ տրիպլետներ (Երեք իրար հաջորդող փորոքային էքստրասիստոլաներ, նույն անկայուն փորոքային տախիկարդիա) 135-188զ/ր հաճախականությամբ, 14-15 ոչ կայուն 14-12-կոմպլեքսանի մոնոմորֆ և պոլիմորֆ VT (Ventricular tachycardia, Փորոքային տախիկարդիա)-ների էպիզոդներ: Հոլտեր մոնիտորինգից դոկումենտացված կարճատև պարօքսիզմը պատկերված է ստորև։

X-ով պատկերված են փորոքային էքստրասիստոլաները, իսկ կարմիր նշվածը անկայուն փորոքային տախիկարդիան է:

14-տարեկան կառուցվածքային առողջ սրտով հիվանդի մոտ առկա են նման ագրեսիվ փորոքային էքստրասիստոլաներ։ Կարդիոմիոպատիաները ժխտելու նպատակով հիվանդին ցուցում է դրվել իրականացնել նաև սրտի ՄՌՇ (МРТ), որում նույնպես պաթոլոգիկ փոփոխություններ չեն հայտնաբերվել։ 

Ինչի մասին մեզ կարող են հուշել անկայուն փորոքային  տախիկարդիայի և փորոքային էքստրասիստոլաների մորոֆոլագիաները և արդյո՞ք նրանք պրակտիկ նշանակություն ունեն։ 

• Փորոքային էքստրասիստոլաները ունեն Հիսի խրձի ձախ ոտիկի պաշարման մորֆոլոգիա, (I, aVL, V5-V6 արտածումներում՝ երկատված R-ատամիկ, ST-T դիսկորդանտություն, V1-V2-արտածումներում՝ QS-կոմպլեքսներ, ST-T դիսկորդանտություն),  այսինքն նրանց տեղակայումն աջ փորոքում է (և հակառակը՝ եթե աջ ոտիկի պաշարման մորֆոլոգիա է, ապա ձախ փորոքից։) (Պատկերված են կապույտով)։
• Նրանք պոլիմորֆ են, սակայն գրեթե նման են իրար այսինքն առաջանում են իրար շատ մոտ հատվածներից։ 
• Նրանք ֆրագմենտացված են, երկատված նման մորֆոլոգիան կարող է խոսել սպիի կամ կառուցվածքային ոչ առողջ սրտի մասին (սակայն պարտադի չէ)։
• II, III, aVF-արտածումներում նրանք բացասական են, այսինքն առաջանում են աջ փորոքի ստորին/գագաթային պատից։ (Պատկերված են կարմիրով)։
• Փորոքային էքստրասիստոլաները ունեն նույն մորֆոլոգիան, ինչ անկայուն փորոքային տախիկարդիան, որը կարող է “խոսել” միանման օջախի մասին:

Լավ, սկսենք 0-ից։

Փորոքային էքստրասիստոլան վաղաժամ կոմպլեքս է, որն առաջանում է փորոքներում։ Նրան, ինչպես բոլոր մյուս էքստրասիստոլաներին, բնորոշ է վաղաժամություն և դադար։ Քանի որ փորոքային էքստրասիստոլան դեպոլարիզացնում է հաղորդչական համակարգը ոչ նորմալ ճանապարհով (ներքևից վերև)՝ նա առաջացնում է էլեկտրական հոմոգենության խախտում և նրա շատ քանակը կարող է առաջացնել՝ 

• Առիթմիաներ (Փորոքային տախիկարդիա, այնուհետև ֆիբրիլյացիա, վերփորոքային տախիկարդիաներ)։
• Հիվանդի մոտ սրտխփոցի զգացողություն։
• Սրտային անբավարարություն և նույնիսկ կարդիոմիոպատիաներ;

Հիմնականում նրանք առաջանում են՝ 

1. Սրտի իշեմիկ հիվանդության 
2. Կոֆեինի չարաշահման
3. Էլեկտրոլիտային հաշվեկշռի խանգարումների 
4. Դիգօքսինային թունավորումների
5. Կարդիոմիոպատիաների 
6. Ամենահաճախակի հանդիպող առիթմիան է սրտամկանի սուր ինֆարկտի ժամանակ
7. Սիմպատիկ համակարգի բարձր ակտիվություն (Կատեխոլամիններ)
8. Տրիգերային ակտիվության և այլն

Հիմնականում, եթե նրանց քանակը շատ չէ, սպեցիֆիկ բուժում չի պահանջվում սակայն նշված քեյսում հիվանդի մոտ առկա են 32000-33000, որը "մեղմ ասած" շատ-շատ է։ Հիվանդը ստացել է Կոնկոր (Բիսոպրոլոլ), սակայն բուժման ֆոնին փորոքային էքստրասիստոլաները էլ ավելի են շատացել։ Հիվանդին ցուցում է դրվել իրականացնել փորոքային էքստրասիստոլաների աբլյացիա՝ եռաչափ քարտեզավորման համակարգով։ Վերհիշենք, որ ԷԽՈ-սգ-ն և սրտի ՄՌՇ-ն ոչ մի պաթոլոգիկ փոփոխություններ չեն հայտնաբերել։ Քանի որ փորոքային էքստրասիստոլաները հուշել էին տեղակայումը, ինվազիվ առիթմոլոգների համար դժվարություն չհանդիսացավ նրան հայտնաբերելը։ Նրանք առաջանում էին աջ փորոքի գագաթաին հատվածից, (ինչպես հուշել էր ԷՍԳ-ն) տրիկուսպիդալ օղի մակարդակից մինչև գագաթ։ Եռաչափ պատկերը ստորև։ 

Ինչպես երևում է եռաչափ քարտեզավորումից առկա է մեծ սպի՝ տրիկուսպիդալ օղի մակարդակից մինչև միչև աջ փորոքի գագաթային հատված։ Վիրահատությունն ընթացել է ընդհանուր անզգայացման պայմաններում՝ սևոֆլուրանի կիրառմամբ, որից հետո բոլոր փորոքային էքստրասիստոլաները վերացել են, (քանի որ ընկճելով սիմպատիկ նյարդային համակարգը՝ տրիգերային ակտիվությունը նվազում է։) Իրականացվեց նշված սպիի աբլյացիա։ Վիրահատությունից հետո՝ սևոֆլուրանի մակարդակը նվազեցնելուց և էքստուբացիայից հետո հիվանդի մոտ կրկին առաջացան փորոքային էքստրասիստոլաներ, սակայն նրանք հաճախականությունը ակնհայտ նվազել էր։ Հավանականությունը բարձր է, որ հիվանդի մոտ առկա է ARVD` արիթմոգեն աջ փորոքային կարդիոմիոպատիա, որի ժամանակ աջ փորոքի մկանային հյուսվածքը ձևափոխվում է ճարպա-ֆիբրոտիկ հյուսվածքով։ ARVD-ի ԷՍԳ-նշաններն են՝ ( միանշանակ չեն! բայց կարող են ուղղորդել)

• Էպսիլոն ատամիկը՝ II,III,aVF, V1-արտածումներում։
• Հաճախակի առաջացած փորոքային էքստրասիստոլաները՝ Հիսի խրձի ձախ ոտիկի մորֆոլոգիայով։
• Բացասական -T ատամիկներ II,III,aVF V1-V4 արտածումներում։ ( ամենահաճախ հանիպող)
• RVOT-տախիկարդիա (RVOT-Right Ventricular Outflow-tract tahycardia)։

Ախտորոշման ոսկե ստանդարտը համարվում է սրտի ՄՌՇ-ն, սակայն նշված քեյսում հանդիսացավ եռաչափ սկանավորումը։ 

    Էպսիլոն ալիքը V1-արտածման մեջ

https://litfl.com/wp-content/uploads/2018/08/Epsilon-Waves.jpg

RVOT-տախիկարդիա, Հիսի խրձի ձախ ոտիկի մորֆոլոգիա, II,III,aVF-արտածումներում դրական QRS-կոմպլեքս։ 

                                         google.com/ARVD

https://litfl.com/wp-content/uploads/2018/02/ECG-exigency-008_1-2.jpg

Այս քեյսը ցույց է տալիս փոքրիկ դետալներին ուշադրություն դարձնելու կարևորությունը՝ թե ինչպես փորոքային էքստրասիստոլաները հուշեցին նրանց անմիջական տեղակայման մասին և վերջապես ինչպես 14 տարկան հիվանդի մոտ հայտնբերվեց սպի, երբ մյուս բոլոր հետազոտություններում պաթոլոգիկ փոփոխություններ չէին հայտնաբերվել։  ԷՍԳ-ն շատ բան կարող է հուշել և միևնույն ժամանակ էլ շատ բաներում կարող է շփոթեցնել և բերել սխալ ախտորոշման։ Եղեք զգոն և ուշադիր եղեք մանրուքներին!  Բոլոր հետազոտությունները իրականացվել են “Նորք Մարաշ”-ԲԿ-ում։

Կլին. օրդ. Ն. Ներսիսյան 

Հետագայի համար

1) https://litfl.com/arrhythmogenic-right-ventricular-dysplasia-arvd/

2) https://litfl.com/epsilon-wave-ecg-library/

                       Կլին Օրդ Ն․ Ներսիսյան