12-արտածում ԷՍԳ և ԹԶԹԷ

ԹԶԹԷ-Թոքային զարկերակի թրոմբոէմբոլիա

RBBB-Հիսի խրձի աջ ոտիկի պաշարում

DVT-Deep Vein Trombosis

ՀՇ-Համակարգչային շերտագրություն

ՍԷԱ-Սրտի էլեկտրական առանցք

Թոքային զարկերակի թրոմբոէմբոլիան առաջանում է այն ժամանակ, երբ  թոքային զարկերակը կամ նրա ճյուղիկները խցանվում  են թրոմբով, որը առաջացել է մեկ այլ վայրում։ Խորանիստ երակների թրոմբոզների (DVT) ժամանակ թրոմբը ձևավորվում է խորանիստ երակներում (հիմնականում ստորին վերջույթներում): ԹԶԹԷ-ն առաջանում է, երբ նշված վայրից թրոմբը "պոկվում" է և հայտնվում է թոքային զարկերակում կամ նրա ճյուղիկներում։  Հազվադեպ այն կարող է խցանվել նաև օդով, ճարպով և քաղցկեղային բջիջներով։  

Երակային թրոմբոէմբոլիզմի նախատրամադրող գործոններ.

Ռիսկի խոշոր գործոններ

• Ստորին վերջույթների կոտրվածքները
• Վերջին 3 ամսվա ընթացքում հոսպիտալացումը սրտային անբավարարության, նախասրտերի շողացման կամ թրթռման կապակցությամբ
• Ծնկան հոդի կամ ազդրի էնդոպրոտեզավորում
• Խոշոր տրավմա
• Վերջին 3 ամսվա ընթացքում տարած սրտամկանի ինֆարկտ
• Երակային թրոմբոէմբոլիայի անամնեզ
• Ողնուղեղային խողովակի վնասվածքներ

Ռիսկի գործոնների մեջ մտնում են նաև Covid-19-ը, քիմիոթերապիան, օրալ հակաբեղմնավորիչները, արհեստական բեղմնավորումը, տախի- և բրադի- առիթմիաները, ն/ե կաթետերներ, էլեկտրոդներ, կենտրոնական երակային կաթետրներ (Central venous line) և այլն։

Ստորև պատկերված է սուր թոքային էմբոլիայի մեջ հեմոդինամիկական կոլապսին և մահվանը նպաստող հիմնական գործոնները։

Ինչպես երևում է, որ ԹԶԹԷ-ն կարող է բերել կատաստրոֆիկ հեմոդինամիկ խանգարումների։ Հիմնականում այն հիվանդները, ում մոտ առաջացել է հեմոդինամիկ անկայուն ԹԶԹԷ ունեն մահվան շատ բարձր ռիսկ։ Հաշվի առնելով Covid-19 համաճարակը, անկախ սեռից և տարիքից, բոլոր հիվանդները գտնվում են ռիսկի խմբում։ Անհետաձգելի իրավիճակներում հիվանդները ԹԶԹԷ-ով կարող են ներկայանալ տարբեր գանգատներով և նույնիսկ առաջին դրսևորումը կարող է լինել սրտի կանգը (փորոքային տախիկարդիա, ֆիբրիլյացիա, առանց պուլսի էլեկտրական ակտվիություն, ասիստոլիա): ԹԶԹԷ-ի բուժման հիմնասյունը կայանում է նրա արագ ախտորոշումը, ինչը կարող է կտրուկ նվազեցնել մահացությունը, քանի որ ախտորոշված և արագ միջամտված հիվանդների միայն 8%-են մահանում, իսկ ուշացած կամ չախտորոշված հիվանդների՝ 30%-ը։ Դժբախտությունը և բարդությունը ԹԶԹԷ-ն ախտորոշելու կայանում է նրանում,  որ շատ հիվանդներ ներկայանում են ատիպիկ  ախտանիշներով և հիմնվելով միայն 1 կամ 2 կլինիկո-լաբորատոր կամ գործիքային հետազոտությունների տվյալներին՝ բացթողումների հավանականությունը կարող է լինել շատ մեծ, ինչը կարող է բերել հիվանդի հեմոդինամիկայի կտրուկ անկայունացման և նույնիսկ մահվան,  Covid-19 համաճարակի պայմաններում երիտասարդները գտնվելով ռիսկի խմբում ենթարկվում են հիպոդիագնոստիկայի։ 

Լավ, եկեք ախտորոշենք

Օբյեկտիվ տվյալներ, հիվանդի գանգատներ ամենահաճախ հանդիպող նշաններն են՝

• Հևոց (Ինչքան մեծ է ծավալը ախտահարման՝ այդքան արտահայտված է հևոցը)
• Շնչարգելություն
• Օդի պակասի զգացողություն
• Տախիպնոե
• Սինկոպե կամ պրեսինկոպե

Կոնտրաստ նյութով կրծքավանդակի ՀՇ-ն համարվում է առաջնային ընտրության դիագնոստիկ եղանակը։  (sensitivity of 83% and a specificity of 96%): Նոր հետազոտությունները և առկա ինֆորմացիան ցույց են տվել, որ կոնտրաստ նյութով կրծքավանդակի ՀՇ-ով, եթե չի հայտնաբերվում ԹԶԹԷ, ապա այն բացառվում է, հատկապես այն հիվանդների շրջանում, ում մոտ ԹԶԹԷ-ի ախտորոշումը քիչ հավանական է, սակայն հարցական է այն հանգամանքը արդյոք այն բացառում է հիվանդներին, ովքեր չունեն ՀՇ-ով ախտորոշված ԹԶԹԷ, սակայն ունեն շատ բարձր հավանականություն  ԹԶԹԷ-ի և արդյոք այդ հիվանդներին պետք է շարունակել հետազոտել։ (The present data suggest that a negative CTPA result is adequate for the exclusion of PE in patients who have a low or intermediate clinical probability. Besides, it remains controversial whether patients with a negative CTPA and a high clinical probability should be further investigated.)

12-Ատրածում ԷՍԳ

Չկա ոչ մի կոնկրետ ԷՍԳ-նշան, որով հնարավոր է ախտորոշել ԹԶԹԷ։ Սակային կան բազմաթիվ օգնող կրիտերիաներ, որոնք կարող են անհետաձգելի իրավիճակներում հուշել կամ ճիշտ ուղղորդում տալ։ Նորմալ ԷՍԳ-ն նույնիսկ չի բացառում ԹԶԹԷ-ն, ուստի հեմոդինամիկ անկայուն ԹԶԹԷ-ն չի կարող չդրսևորվել 12-արտածում ԷՍԳ-ում։ 

ԷՍԳ-նշանները որոնք հանդիպում են ԹԶԹԷ-ի ժամանակ՝ 

• Առիթմիաներ
• P-ատամիկի, QRS-կոմպլեքսի, ST-սեգմենտի, T-ատամիկի փոփոխություններ
• Էլեկտրական առանցքի շեղում 
• Հաղորդչական խանգարումներ

1. P-pulmonale - աջ կեսերում ճնշման կտրուկ բարձրացումը, տրիկուսպիդալ անբավարարությունը նպաստում են աջ նախասրտի դիլատացիային և նրա ամպլիտուդան գերազանցում է 2,5մմ-ը II,III, aVF-արտածումներում 

https://litfl.com/ecg-changes-in-pulmonary-embolism/

2. Հիսի խրձի աջ ոտիկի լրիվ կամ ոչ լրիվ պաշարում - Աջ փորոքի դիլատացիայի ժամանակ "ձգվում" և վնասվում է Հիսի խրձի աջ ոտիկը։ Այն կարող է լինել անցողիկ և վերանալ ԹԶԹԷ-ի բուժման ընթացքում։ Ստորև պատկերված է սինուսային տախիկարդիա, ՍԷԱ-ի շեղում դեպի աջ և Հիսի խրձի աջ ոտիկի լրիվ պաշարում, որոնք հիվանդի օբյեկտիվ տվյալների հետ միասին շատ բարձրացնում են ԹԶԹԷ-ի հավանականությունը։  

https://litfl.com/ecg-changes-in-pulmonary-embolism/

 3. SI QIII TIII-նշան կամ McGinn-White ի նշան։ Տարբեր գրականություններ ներկայացնում են տարբեր թվեր, նշված նշանի առկայությունը տատանվում է 10-70% հիվանդների շրջանում, կան հետազոտություններ, որոնք ցույց են տալիս նշված նշանի կարևորությունը այն անվանելով ոսկե ստանդարտը ԹԶԹԷ-ախտորոշման մեջ։ Որոշ հետազոտություններ ցույց են տվել, որ այս նշանը քիչ ինֆորմատիվ է ԹԶԹԷ-ի ժամանակ։ 

https://litfl.com/ecg-changes-in-pulmonary-embolism/

Նշված հետազոտությունում այն հայտնաբերելվել է 70%-հիվանդների շրջանում 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5807975/

Նշված կայքում այն 20%-է

https://litfl.com/ecg-changes-in-pulmonary-embolism/

Medscape-ը նշում է որ այս նշանը քիչ հանդիպող է և ոչ սպեցիֆիկ

https://www.medscape.com/answers/2056380-116300/which-electrocardiographic-findings-suggest-venous-thromboembolism-vte-in-pregnancy 

և այլն։ 

4․ ST-T փոփոխություններ (30-70%) ամենահաճախ հանդիպող ԷՍԳ-փոփոխություններից են։ ST-T փոփոխությունները՝ ST-սեգմենտի էլևացիաները, դեպրեսիաները, խորը բացասական T-ատամիկները։  ԹԶԹԷ-ի ախտորոշելու դժվարությունը կայանում է նրանում, որ նշված ԷՍԳ-փոփոխությունները  կարող են առաջանալ նաև բազմաթիվ այլ կլինիկական իրավիճակներում՝ սկսած սրտամկանի սուր ինֆարկտից և վերջացրած կարդիոմիոպատիաներից, գանգուղեղային վնասվածքներից և այլն, ինչը անհետաձգելի իրավիճակներում կարող է բերել սխալ ախտորոշման։ Եղել են կլինիկական դեպքեր, երբ նույնիսկ հիվանդը ներկայացել է ST-սեգմենտի էլևացիաներով II,III,aVF-արտածումներում, ակտիվացվել է քեթլաբը, կորոնար անոթները եղել են "մաքուր" և հիվանդը մահացել է ԹԶԹԷ-ից։ Ամենահաճախ հանդիպող ST-T փոփոխություններն են։ 

• ST-սեգմենտի էլևացիաներ V1-V3ում, aVR-ում, II,III,aVF-ում
• Բացասական T-ատամիկներ V1-V4 արտածումներում (որը առաջանում է Աջ փորոքի գերձգման ինպես նաև իշեմիայի պատճառով` Right ventricular Strain pattern)
• Դիֆուզ բացասական T-ատամիկներ 
  

ST-սեգմենտի էլևացիաներ V1-V4 ԹԶԹԷ-ով հիվանդի մոտ.

(https://litfl.com/ecg-library/diagnosis/)

Նշած կլինիկական քեյսում հիվանդը ներկայացել է արտահայտված հետկրծոսկրային ցավով, 

Զ/Ճ-կտրուկ անկմամբ, սինկոպեյով։ Իրականացված ԷՍԳ-ում առկա են ST-սեգմենտի էլևացիաներ II, III , aVF, V3-V4 արտածումներում, ինչպես նաև ռեցիպրոկ ST-դեպրեսիաներ I,aVL-արտածումներում, որոնք բնորոշ են տիպիկ ստորին STEMI-ին։ Հաշվի առնելով հիվանդի հեմոդինամիկ անկայունությունը անմիջապես ակտիվացվել է քեթլաբը։ Անհետաձգելի ԷԽՈ-սգ ցույց է տվել աջ կեսերի խիստ լայնացում որը կարող է առաջանալ ինպես Աջ-փորոքի ինֆարկտի այնպես ել ԹԶԹԷ-ի ժամանակ։ Սակայն աջ կրծքային արտածումներում (RV3-RV5) ST-սեգմենտի էլևացիաներ չեն հայտնաբերվել՝ բացառելով աջ փորոքի ինֆարկտը։ Հիվանդի մոտ սկսվեց արտահայտված բրադիկարդիա, փորոքային տախիկարդիա, այնուհետև առանց պուլսի էլեկտրական ակտիվություն։ Հիվանդը մահացավ հեմոդինամիկ անկայուն ԹԶԹԷ-ից։ Նշված կլինիկական քեյսը ապացուցում է ԹԶԹԷ-ի ախտորոշման բարդությունը հատկապես, երբ հիվանդի "կլինիկան" և ԷՍԳ-ն ակնարկում էին միայն STEMI-ի մասին։ 

Նշված քեյսին կարող եք ծանոթանալ հղումով։ Dr Smith ECG-blog ից

https://hqmeded-ecg.blogspot.com/2021/11/collapse-pulse-present-ekg-shows.html?fbclid=IwAR1G-VYFbBjT3YwfaAIA6qKK9Wr0eL41_gH550H_tCRyyIeqX3iaHM3uDA8

 5. Էլեկտրական առանցքի շեղում- Աջ-կեսերի սուր դիլատացիան բերում է սրտի էլեկտրական առանցքի շեղման դեպի աջ, հիմնականում դրսևորվում է S1 R2 R3 ձևով, կարող է հանդիպել նաև S1 S2 S3: R/S-Transition գոտին V4-ից անցնում է V6 (Թոքային հիվանդության նշան, Pulmonary disease pattern") 

6. R/S ինտերվալի լայնացում Նոր ԷՍԳ-նշան է։ Հիվանդները ում մոտ առկա է ԹԶԹԷ-ունեն ավելի լայն R/S-ինտերվալ (64.2մվ) (sensitivity of 85.3% and a specificity of 79.4%) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30201236/

ԹԶԹԷ ԷՍԳ-ներ և փոքրիկ Quiz

65 տարեկան տղամարդ, ներկայացել է  արտահայտված հևոցով, շնչարգելությունով, Զ/Ճ-90/60 մմ․սս, SaO2 (75%) անամնեզում նշում է զարկերակային հիպերտենզիա, ստորին վերջույթների վարիկոզ հիվանդություն։ Կանոնավոր չի ընդունել դեղորայք և չի հսկել Զ/Ճ-ը։

շ

https://litfl.com/ecg-changes-in-pulmonary-embolism/

Ի՞նչ կա 12-արտածում ԷՍԳ-ում, որը կարող է հուշել ԹԶԹԷ-ի մասին.

Պատասխան.

1.RBBB

2.S1Q3T3

3.ՍԷԱ-թեքում դեպի աջ (S1S2R3)

4.Բացասական T-ատամիկներ V1-V4 (Right ventricular strain pattern)

5.R/S-ինտերվալը լայն է

Հիվանդի գանգատները, անամնեզը, ինպես նաև նշած բոլոր ԷՍԳ նշանները բարձրացնում են ԹԶԹԷ-ի հավանականությունը։ Հիվանդին անհապաղ պետք է իրականացնել ԷԽՈ-սգ և կոնտրաստ նյութով կրծքավանդակի ՀՇ

Բուժման մարտավարությունը

Անհետաձգելի իրավիճակ։ 

Իրականացնել 

• Ն/Ե մուտք
• Մոնիտորինգ
• Զ/Ճ
• SaO2
• Հիվանդի ընդհանուր օբյեկտիվ վիճակի գնահատում

Ախտորոշում

• Հնարավորության դեպքում 12-արտածում ԷՍԳ
• ԷԽՈ-ՍԳ
• Կոնտրաստ նյութով կրծքավանդակի ՀՇ
• Արյան ընդհանուր քննություն, կոագուլոգրամմա և բիոքիմիական քննություն

Բուժում

• Թթվածին
• Ցավազրկողներ
• Հակացուցումների բացակայության դեպքում՝ բարձր դեղաչափերով հեպարին
• Քննարկել թրոմբոլիտիկների կիրառման նպատակահարմարության հարցը
• Թրոմբէկտոմիա

ԹԶԹԷ պետք է կասկածել բոլոր հիվանդների շրջանում, ում մոտ առկա է տախիառիթմիա (սինուսային տախիկարդիա, նախասրտերի շողացում, թրթռում), հևոց, շնչարգելություն, օդի պակասի զգացողություն, հետկրծոսկրային ցավ, ցածր սատուրացիա։ Ամենահավաստի ԷՍԳ-նշաններն են տախիկարդիան և աջ կեսերի գերբեռնվածության նշանները, բացասական T-ատամիմկները V1-V4 արտածումներում։ Պետք չէ հիմնվել միայն 12-արտածում ԷՍԳ-ի վրա, ուստի ԹԶԹԷ-ի ախտորոշուման համար պետք է իրականացվեն "կոմպլեքս" հետազոտություններ ՝ Հիվանդը ընդհանուր վիճակը, գանգատները, անամնեզը, 12-արտածում ԷՍԳ, ԷԽՈ-ՍԳ, կոնտրաստ նյութով կրծքավանդակի ՀՇ։ 

Թրոմբը աղեղով (պղտոր հատվածը).

          https://www.researchgate.net/figure/Pulmonary-angiogram-digital-subtraction-angiography-revealing-large-pulmonary-embolus_fig1_267416149

      Թրոմբէկոտոմիայիով հեռացված թրոմբերը     հեմոդինամիկ անկայուն ԹԶԹԷ-ի ժամանակ

https://www.google.com/search?q=PE+thrombectomy&sxsrf=AOaemvLzgqBP3GYXMk17V4Bgnqq2ZK5jxg:1637401551874&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=2ahUKEwj8i-qO1Kb0AhX-hf0HHT8YDroQ_AUoAXoECAEQAw&biw=1920&bih=912&dpr=1#imgrc=gWWTpiEXZjlU7M

Կլին Օրդ․ Ն․ Ներսիսյան

Հետագայի համար

1․ https://litfl.com/ecg-changes-in-pulmonary-embolism/

2․ Dr Smith ECG blog

 https://hqmeded-ecg.blogspot.com/2021/11/collapse-pulse-present-ekg-shows.html?fbclid=IwAR1G-VYFbBjT3YwfaAIA6qKK9Wr0eL41_gH550H_tCRyyIeqX3iaHM3uDA8
3. Pubmed

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5807975/